中国医改：敢问路在何方

　　在３月２３日举行的中国发展高层论坛２０１３年经济峰会的“医疗体制改革再前进”分会场上，中外学者和企业家就中国医疗改革的发展方向进行了探讨。在一个多小时的讨论时间里，专家们各抒己见，就如何更好地为全民提供经济有效的医疗服务、如何降低药品价格、如何实现管办分开和医疗体制管理改革等发表了真知灼见。
　　
　　与会者普遍认为，目前中国面临着推进医疗改革的大好机遇，中国政府不应该受以往改革出现的一些问题的束缚，而应该拿出更大的决心、更好地推进这项利国利民的改革，努力以创新面貌面对未来的问题：寻找更加经济有效的方法，推进疾病预防以及疾病治疗；为医生和医院提供更有效的激励体制；通过公私合作来更好地推进医疗体制的改善。
　　
　　清华大学经济管理学院副院长白重恩——
　　
　　应鼓励发展
　　
　　补充医疗保险
　　
　　清华大学经济管理学院副院长白重恩认为，应鼓励发展补充医疗保险，以满足多样化需求。“目前，企业可为职工提供补充医疗保险，事业单位却不能为其员工提供，这就是一个问题。”
　　
　　白重恩认为，要进一步深化医疗卫生体制改革。要为全民提供基本医疗保障；医疗保障有利于城镇化和人口的流动；鼓励发展补充医疗保险以满足多样化的需求，特别需要强调的是，中国幅员辽阔、各个地区差别也很大，所以不能搞“一刀切”；改善医疗服务者的激励；改善制度相关环境以释放其提高服务质量，降低服务成本的能动性；营造有利于学习和创新的环境。
　　
　　医疗保障这些年取得了巨大成就，覆盖率超过了９５％，但是还有一些方面可以改善。比如，居民参保地要在居住地而不是户籍所在地。有些农村居民没有在居住的地方购买保险，而是在户籍所在地购买保险，这样对他们来说非常不方便。国家需要在政策上有所调整。再比如新农合以家庭为单位参保的要求。如果父亲在城镇工作而母亲和孩子留在农村，由于农村买保险必须以家庭为单位，所以父亲自然在农村买保险，就不在城镇买保险。
　　
　　在白重恩看来，不仅要为医院提供对的激励，还要为医生提供对的激励。比如药品零差价使得医院没有机会从卖药中赚钱，但是医生仍然从卖药中赚钱。尽管有了药品零差价，但是药品价格比药品提供商的成本要高很多，所以有些药品提供商直接给开处方的医生回扣。怎样的支付方式最好？这是非常难的问题。他建议让各地做尝试。让各地医保部门有更大权力跟医疗服务提供者协商最佳的服务方式。
　　
　　白重恩说，医保部门如果现在的能力还不够，可以委托商业机构来帮助医保部门管理医保，这样就可以尽快提高医保部门和医疗部门共同管理好医疗的能力。
　　
　　白重恩还建议，制定大家都能够接受的考核指标体系，并把考核的结果公之于众，以激励医生和医院。要给予医院更大自主权，改善医院法人治理机构、人事制度，促进医疗资源流动。此外，要保证非公立医院和公立医院之间的公平竞争，促进模式创新；还要鼓励外资设立医疗机构。
　　
　　礼来制药董事会主席、总裁、首席执行官、美国医药研究和制药商协会主席李励达——
　　
　　“中国医疗体制改革雄心勃勃”
　　
　　礼来制药董事会主席、总裁、首席执行官、美国医药研究和制药商协会主席李励达认为，中国医疗体制改革雄心勃勃，这和中国经济不断增长和发展密切相关。
　　
　　２００９年中国在开展医疗改革之后做了非常多的工作，尤其是在资金投入以及覆盖农村医疗方面做得非常好，有８亿农民受到医疗保险的覆盖。从２００９年到２０１２年，医疗覆盖范围在不断增加，同时政府对于公共医院的设置进行了改革，这些改革使一些比较贫困的人口受到医疗覆盖。
　　
　　第二个重要的改革是关于私营企业。中国政府希望把商业保险纳入到医疗改革当中，希望各地政府在这方面做出更多贡献。另外，一些私营企业，包括一些私营保险公司，也希望能够参与到改革的整个过程当中，以满足越来越多的城乡居民的医疗需求。
　　
　　李励达认为，中国的这些改革为越来越多的人提供了高质量的服务，这是一项雄心勃勃的改革事业，希望这种改革能够持续下去。
　　
　　安泰集团董事局主席、总裁、首席执行官薄立倪——
　　
　　老龄化考验中国医疗融资能力
　　
　　“目前中国人均寿命是７３岁，而美国是７８岁。中国人均寿命是从４０多岁增长到现在的７３岁，这是非常伟大的成就。”安泰集团董事局主席、总裁、首席执行官薄立倪表示，中国６５岁以上老龄化人口比例在发展中国家位居前列，如何为医疗服务提供有效的资金保障，融资是重要方面。
　　
　　薄立倪称，美国每年医疗支出是２６００万美元；在中国，这个支出应该是相当的，甚至是更高的。
　　
　　如何通过合适的渠道，用最高端的技术建设自己的基础设施非常重要。他建议，要促进相关医疗基础设施建设。现在全球有各种各样先进的医疗技术，也有多种先进工具可供选择，中国为了不断提高医疗技术水平，需要引进先进的医疗技术和设备。
　　
　　薄立倪还建议，发挥中国传统医学优势，应对面临的挑战。“要关注患者的需求，他们才是一些体制改革的中心和焦点，这样就能够根据需方的要求，对供方进行有效的改革。在美国，中医等其他补充治疗手段是非常缺乏的，有必要进一步鼓励中国各种各样的医疗手段的应用，包括传统中医、针灸等。应该建立一个全面有效的医疗以及疾病医治的体系，采用团队作战方式，多种手段、多管齐下才能更好治疗疾病。同时，为全民提供一种更好、更经济有效的治疗方式。”
　　
　　瑞士再保险公司董事长康浩志——
　　
　　应向私营部门开放医疗服务市场
　　
　　瑞士再保险公司董事长康浩志建议，中国医疗行业和医疗服务应允许更多利益相关方参与进来，不仅仅是由政府建立公共医院，还要允许非政府机构、非利益群体以及多样化私营部门参与，共同为整体医疗服务做出贡献。
　　
　　康浩志认为，对今后中国的医疗改革而言，主要有三方面的问题需要关注：
　　
　　首先，融资渠道多样化。现在，在中国的医疗费用中，个人支付部分还比较高，而私人购买的医疗保险则比较有限。为了有一个可持续的医疗系统，就必须有一个多样化融资渠道。医疗行业的融资，事实上也和一个国家的体系、文化相关。美国、欧洲等地区的融资渠道各不相同，当然和中国的也是不同的。中国保险的人均密度以及覆盖率和其他国家相比都是非常低的，还有一段非常长的路要走。
　　
　　其次，提供成本有效的医疗。医疗体系要能够控制整个成本。当然，无论是美国还是欧洲国家，这个方面都有很长的路要走。比如早期的诊断和治疗，这些对控制医疗成本非常重要。当然，也要对公众进行教育，例如保持良好的生活方式、提供充足的营养。同时，还要引入不同的保障项目和教育项目。
　　
　　最后，医疗行业和医疗服务必须要有多方参与。特别建议更多利益相关人能参与进来，这样才能更好地提供服务。不光由政府建立公共医院，而且必须组织全社会的力量参与进来，这样才能提高整体医疗服务水平。
　　
　　国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风——
　　
　　保基本强基层建机制
　　
　　国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风在演讲中认为，总体上来看，中国医疗卫生体系改革取得了很大进展，但是医药卫生领域进一步改革的空间还很大。
　　
　　葛延风认为，中国的医疗改革除了应该坚持已经明确的改革方向，更重要的是，在明确目标的基础上选择制度和政策。目标就是强调公平性，卫生宏观绩效一定要强调不同利益群体之间关系的和谐。在基本策略选择方面，必须坚持保基本、强基层、建机制的要求。无论是按照医药卫生内在规律还是按照中国特定国情，都必须继续强调保基本、强基层、建机制。要树立大卫生、大健康的观念。
　　
　　从２００９年中国政府颁布医改方案到现在的四年间，中国医疗卫生事业发展和改革取得了很大进展。
　　
　　目前，城乡居民三种医疗保障制度基本上实现了对所有城乡居民的全部覆盖，基层服务体系建设也在稳步发展，基本药物制度建设目标得到落实。公立医院改革试点在全国１７个试点城市加上一些省份自己确定的试点城市，进行了不同领域的改革的探索。
　　
　　近几年来，政府对医疗卫生的投入大幅度增加。当初确定医改时，中国最高领导人明确提出未来三年新增政府财政投入８５００亿元，事实上三年累计超过了１００００亿元。从２０１２年以来，又进一步推进有关制度建设，例如，建立大病医疗保障制度，出台基层体系运行新机制意见、建立疾病应急救助制度的指导意见等新的政策。在投入方面，《政府工作报告》明确提出，今年人均补助由２５元提高到３５元。
　　
　　虽然进展很大，但是改革的挑战还很多，任务非常艰巨。葛延风认为，未来的改革需要关注以下三个内容：
　　
　　一是各项具体政策都有很大的调整和改革空间。例如，公共卫生领域整体防控能力不强，流动人口公共卫生服务比较薄弱，医疗服务系统和公共卫生服务系统之间结合不够好。在医疗保障领域，虽然实现了几乎对所有人的全面覆盖，但是针对不同人群有不同的制度，不同制度之间待遇水平差距大，还存在着一系列的问题。医疗保障系统对于服务系统的监督和管理能力有待进一步提高。从基层服务体系建设情况来看，不同地区的发展不平衡，在全面增加了政府投入的同时，一部分基层服务机构机制转换相对滞后，激励机制需要进一步完善。在药品领域，基本药品公共品属性有待强化。国际上，有的国家基本上采取免费提供给老百姓的方式，而我国目前基本药物只是搞了零差率。另外，在生产、流通等等领域也存在着问题。
　　
　　在公立医疗机构改革方面，长期形成的不合理的激励机制导致医院过分追求利益，医患冲突矛盾没有得到根本解决，布局不合理、盲目扩张等问题依然存在。
　　
　　二是宏观体制影响进一步显现。国家提出，要让全体老百姓能够公平享受医疗卫生服务。但是，从财政体制来看，现在中央和地方在医疗卫生领域的财权和事权关系相当纠结，如果要推进均等化，这些方面都需要调整。从现有体制来看，这些问题对推进有关服务均等化还是有比较大的影响。此外，医疗卫生管理体制也需要进一步改革和完善。涉及到医药卫生管理的部门很多，虽然这次政府机构改革进行了一些调整，但是总体来看还是存在着管理部门过多、职责不清等一系列问题。
　　
　　三是在不少问题上，理论界、学术界仍然有不少分歧，需要通过进一步研究，凝聚共识。这些分歧有些涉及到宏观问题，比如医疗卫生问题、政府和社会力量的关系，政府在“管”和“办”方面到底怎么协调等等。除了宏观问题之外，在微观领域也有分歧，比如不同类型的服务和产品的属性怎么确定，政府边界到底在哪里，投入应该以供应方为主还是以需求方为主，医疗机构之间到底更多强调竞争还是分工协作，激励机制如何选择，评价标准如何确定等。